病例提供：医院形态诊断室王蓉、王琰、王慧
整理和审校：陆军医院血液科实验室黄兴琴
总审校：医院血液科形态诊断室张建富
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病例思维导图
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02骨髓图片（点击图片可放大）
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各类报告
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淋巴瘤骨髓浸润
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总论
淋巴瘤是原发于淋巴组织的恶性异质性实体肿瘤，可发生于机体的任何部位，最常见部位为淋巴结和淋巴组织。早期可不侵犯外周血和骨髓、脑脊液及浆膜腔等，但随着疾病进展，淋巴瘤细胞可以侵犯到以上组织和器官。
淋巴瘤的诊断与鉴别诊断和分型应以病理活检为准。但当患者未确诊淋巴瘤，骨髓常规检查，在骨髓中见到异常淋巴细胞，结合临床及其他检查结果，骨髓也可以报告为淋巴瘤骨髓浸润。如果临床表现及其他实验室检查结果不符或根本未做，骨髓中见到异常淋巴细胞，可以退一步，仅加以描述，提示临床进一步检查，以上只是说骨髓中异常淋巴细胞比例较低情况下的说明。当骨髓中异常淋巴细胞比例明显增高，你必须给出明确诊断，如果≥25%，只能诊断淋巴瘤白血病或ALL。
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临床表现
淋巴瘤多为无痛性进行性淋巴结肿大，发热、肝脾脏肿大、盗汗及体重减轻，皮肤病变、骨损害和浆膜腔积液等。
淋巴瘤未侵犯骨髓时，血常规可以正常，也可以不正常。侵犯骨髓时，外周血常规肯定不正常，多表现为一到三系的减低。
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淋巴瘤分类
按疾病类型，淋巴瘤分为霍奇金淋巴瘤（HL）和非霍奇金淋巴瘤(NHL)两大类。NHL又分为B细胞淋巴瘤，T细胞和NK细胞淋巴瘤。
按细胞分化程度，分为原幼细胞型(又称母细胞或前体细胞)和成熟细胞型，母细胞及前体细胞为ALL。成熟细胞称为淋巴细胞增殖性疾病(LPD)。
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细胞形态
骨髓中淋巴瘤细胞形态变化多端，千变万化，只要你想不到的，没有它(形态)不敢变化的，这里说的变化，并不仅是说不同患者，不同的淋巴瘤细胞亚型，即使是同一患者、同一淋巴瘤亚型，同一份骨髓涂片中也可变化多端。但又有其特征，比如滤泡淋巴瘤，常见核裂，T/NK细胞淋巴瘤胞浆中多见聚集出现的紫红色颗粒，HCL多见胞质边缘不整齐，呈毛刺状，WM可见浆样淋巴细胞，burkitt淋巴瘤胞质中空泡呈蜂窝状等。
淋巴瘤常伴有噬血现象，因此，当骨髓中可以过易见噬血细胞时，特别是可见或易见吞噬成熟红细胞和或有核红的噬血细胞时，需进一步寻找有无淋巴瘤浸润骨髓可能。
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诊断步骤
1、结合临床，了解患者临床有无发热？发热多少度？最高体温是？是低热？还是高热？发热多久？发热期间有无治疗？何种药物治疗？是抗感染治疗？还是激素治疗？治疗效果如何？体格检查结果如何？比如有无肝脾淋巴结肿大？人工触及的浅表淋巴结可以作参考，深部淋巴结结和肝脾是否肿大应以B超和CT为准。
2、查外周血常规，比如三系是增高？是正常？还是减低？机器分类如何？人工镜检外周血分类是以什么为主？有否异淋增多？
3、查生化检查结果，比如有无肝损？TG如何？总胆红素如何？是直接胆红素增高？还是间接胆红素增高？LDH如何？肾功能如何？是否低Na？SF是否明显增高？
4、结合凝血检查，比如有无低纤维蛋白原血症？是否凝血障碍？
5、风湿免疫指标如何？即能否排除风湿免疫性疾病。
6、肿瘤指标如何？即能否排除肿瘤？
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建议报告方式
1、假如异常淋巴细胞3%，加以描述，并建议复查和骨髓活检。
2、假如异常淋巴细胞≥3%，如果临床和其他实验室检查均支持，可以报告淋巴瘤骨髓浸润，有噬血可以报伴噬血。
3、假如异常淋巴细胞≥20%，如果临床和其他实验室检查均支持，可以报告淋巴瘤细胞白血病骨髓浸润，有噬血可以报伴噬血。
4、如果仅有噬血细胞，临床表现和实验室检查符合噬血细胞综合征，可以报告噬血细胞综合征，并建议结合临床。
5、如果临床表现和其他实验室检查未做过不支持，就描述，不下结论。
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