来源：《中国医学论坛报》医事法学院
作者：宋儒亮、李立、程东海、年亚、王焱、何晓青、甘昱晓、刘芳、宋立志
本期编委：程东海、年亚
一审各方意见：
原告（患方）意见：
认为医方过错导致患者死亡，诉请：
S医院赔偿医疗费.03元、误工费元、护理费元、住院伙食补助费元、办理丧葬事宜期间的损失元、丧葬费.5元、死亡赔偿金.2元、被扶养人生活费.6元、精神损害抚慰金元。
承担本案全部诉讼费用。
诉讼期间，由法院依法委托，进行了鉴定。鉴定认为：“根据现有的送检材料，无证据表明S医院在对患者甲的诊疗过程中存在医疗过错”。
患方对鉴定意见有异议。S医院质证表示对鉴定意见没有异议。
一审法院认为：
经审理查明：患方以S医院术前、术中、术后的诊疗上存在严重过错，且为患者手术的医生并没有行该类复杂心脏手术的资格，导致患者手术出现大出血，不得不行第二次手术，加重了患者病情。认为是S医院过错的诊疗行为直接导致患者出现出血性休克、凝血功能障碍加重等损害后果，最终造成患者死亡为由诉至该院，要求S医院承担赔偿责任。
根据广东某市司法鉴定所《法医学司法鉴定意见书》反映：患者甲符合二尖瓣转换术、主动脉瓣转换术、三尖瓣成形术、左房血栓清除术后心律失常、出血、DIC、多器官功能衰竭而死亡，患者甲的死亡是自身疾病的转归，现无证据表明S医院在对患者甲的诊疗过程中存在医疗过错。鉴于鉴定意见是在本院委托下，由相关医学专家召开了专门听证会及充分分析讨论的情况下作出的，经审查并无不当。患方虽对鉴定有异议，但并未提供足以反驳的相反证据和理由，故对该鉴定意见的结论予以采信。因此，对患方要求S医院承担赔偿责任的请求缺乏事实和法律依据，不予支持。
一审法院判决：驳回患方的全部诉讼请求。
判后，患方不同意一审判决，向二审法院提起上诉。
二审各方意见：
上诉人（患方）意见：
上诉请求：撤销原判，改判S医院赔偿医疗费.03元、误工费元、护理费元、住院伙食补助费元、办理丧葬事宜期间的损失元、丧葬费.5元、死亡赔偿金.2元、被扶养人生活费.6元、鉴定费元、精神损害抚慰金元，共计.33元。由S医院承担一、二审诉讼费。
上诉理由：事实与理由如下：
1、认为一审全盘采纳A司法鉴定所的鉴定意见存在严重错误。首先，鉴定意见认定S医院已经为患者做好了术前准备是错误的。医方术前应尽可能明确病变的性质及严重程度，应制定一个合理的手术方案和对术中可能出现的意外情况的防范及应急措施。但患者入院后，S医院并未为患者做进一步的检查，更没有制定方案处理术中可能出现的紧急情况。S医院在为患者手术前并未对其凝血、心功能、心电图等进行复查，违反术前的诊疗规范。患者入院当天S医院为患者行生化、凝血、血常规、心电图等检查。当时凝血功能检查提示活化部分凝血酶原时间偏高，且患者心率为房颤律，但入院至手术这段期间，院方根本没有复查患者的凝血功能、心电图等情况，根本不清楚患者术前时的情况。甚至，对于长期口服利尿药物的患者，在手术前也没有进行生化复查，根本不清楚患者手术前的电解质情况。术前，S医院认为患者存在心功能III级，但在患者手术前并未给予有效改善心功能的药物治疗，也没有针对患者的情况给予改善肺功能的治疗措施。没有在患者全身情况和心功能改善后才进行手术，违反了二尖瓣、三尖瓣置换术的治疗原则。其次，患者虽然是风湿心患者，但术前其情况尚可，不手术治疗也不至于出现生命危险。S医院给其手术治疗就是要提高其生活质量及延长生命，但是该次手术后马上出现了室颤等严重损害后果。如果不是术中损伤了心肌，患者不会马上出现室颤的严重后果。S医院在术中也没有为患者安装起搏器控制患者的心率及心律，导致患者术后由于没有起搏器的控制出现心律失常。再次，鉴定意见遗漏了重要的医疗行为没有分析，存在重大缺陷。S医院术中止血不彻底，且没有按操作规范缝合好主动脉切口，导致患者术后出现大出血。从S医院提供的病历资料11月25日第二次开胸手术记录反映出升主动脉切口出血，表明了第一次手术时缝合不佳而引发术后出血，从而引发其它更严重的损害后果。术后，S医院为患者使用了引起凝血功能障碍的药物头孢哌酮钠他唑巴坦钠。根据国家食品药物监督管理局在年4月20日发布的《药物不良反应信息通报（第21期）警惕头孢哌酮钠他唑巴坦钠、清开灵注射液的严重不良反应》中明确了该药物存在凝血障碍等严重不良反应。患者术后己经出现凝血功能异常，院方仍为其使用了该药，加重了患者的出血，导致患者出现不可逆的损害后果。并且谢某医生并没有参与本次开胸探查手术，S医院在开鉴定会时确认了该事实。但《手术记录》记录该次探查术是由谢某医生做的，该记录与客观事实不符，有伪造的嫌疑。开胸探查术临床上要求要副主任医师或以上的职称的医生才有资格做该类手术，该手术实际手术者并不具备资格。
2、认为S医院伪造病历资料，理应推定为过错。S医院在鉴定会上己经确认11月25日凌晨谢某医生并没有参与手术，但是S医院在手术记录中记录是谢某为手术者，同时在当天的麻醉记录中麻醉师并没有记录谢某参与该次手术，由此证实了S医院在手术记录中伪造了手术者的事实。根据《侵权责任法》第五十八条医方应被推定为过错。
3、认为一审法院以鉴代审，根本没有履行查明事实职责，是以自身的知识、经验判断代替了审判原则。某市司法鉴定所出具的鉴定意见仅是一份证据。一审法院对此完全没有相关的调查及分析，就予以采纳，完全偏离公平公正的原则，偏袒S医院。
被上诉人（医方）意见
不同意患方上诉请求、事实和理由。认为一审法院认定事实清楚，适用法律正确。请求驳回患方的上诉请求，维持原判。
二审法院认为：
1、关于医方术前准备的问题。患方指医方术前准备不充分，未制订合理的手术方案，没有对术中可能出现的意外情况制订防范和应急方案。主要表现在：一是术前患方没有对患者的凝血、心功能、心电图进行复查，违反术前的诊疗规范；二是医方在术前未给予有效改善心功能、肺功能的药物治疗，没有在患者全身情况和心功能改善的情况下进行手术，违反二尖瓣、三尖瓣置换术的治疗原则。本院认为，首先，患方没有为上述主张提供诊疗规范、医疗常规上的依据。根据病历资料，患方于年11月10日入院治疗，入院即进行了生化、凝血、血常规、心电图等检查，患者术前没有出现特异情况，患方主张术前应复查凝血功能、血常规、心电图等缺乏充分依据。其次，患者病史长。三年多前就行保守治疗，来S医院就诊目的即为求得手术治疗。患者病情诊断明确，病情较重且复杂，有手术适应症。鉴定意见认为医方给予手术治疗符合其病情特点，本案并无充分证据证实医方给予手术治疗违反诊疗规范或医疗常规。第三，术前医方考虑患者心功能损害严重，予以强心利尿、极化液输注治疗，嘱卧床休息，防止血栓脱落。患方称医方术前应使用药物改善其心肺功能缺乏充分依据，本院不予采纳。患者术前诊断明确，病情较重，具有手术适应症，无明显手术禁忌症。医方在完善检查，评估风险，取得患方知情同意的情况下行手术治疗没有违反诊疗规范、医疗常规。
2、关于患者术后转运时发生室颤及术后出血及开胸探查术的问题。根据《手术记录》、《心脏手术护理记录单》、《麻醉记录》，患者术后转运过程中发生室颤。该事实证据充分，足以认定。患方主张没有证据证实患者在术后出现室颤与病历资料记载不符，本院不予采纳。本案缺乏充分证据证实这一情节是因医方过错所致。患方称医方手术过程中损伤了患者心肌导致发生室颤及术中未为患者安装起搏器控制患者心率及心律，违反手术治疗原则，导致患者术后由于没有起搏器的控制而发生心律失常，对此均未提供充分理据，本院实难采纳。患者本身心功能不全，手术本身会不可避免的造成心肌损伤，这是医方无法控制和预防的，属于手术并发症。患者术后转运过程中发生室颤，属医疗风险，本案无充分证据证实患者发生室颤是因为医方过错所致，该风险不应由医方承担，也不能据此推定医方存在过错。
患者发生室颤后，医方即予以心外按压及除颤等急救措施。患方称因医方术中止血不彻底，未按照规范缝合升主动脉切口，导致患者术后大出血缺乏依据。年11月25日的《手术记录》表明患者术后出血主要是创面广泛渗血所致，术中见患者“心包内升主动脉吻合口可见渗血”。即该《手术记录》不支持患方关于医方未按照规范缝合升主动脉切口的主张。医方称患者术后发生出血是因为急救所致，该意见有鉴定意见的认可，与《手术记录》印证，也符合经验法则，本院予以采纳。根据《护理记录》患者于11月25日00:20回室，01:30记载心包管引出量m1，颜色为红色，心包引出量多，医生一直在旁监护；01:39，接危急值报告，告知医生，02:30送手术。上述记录说明医方在实施急救术后已经注意到了患者可能发生出血的问题，术后对患者的监护是密切的。在发现患者发生大量出血时，及时行开胸探查术止血。医方已经尽其高度注意义务，不存在过错。关于谢某医生有无参加开胸探查术的问题，患方称医方在鉴定机构听证会上曾经承认谢某未参加开胸探查术，医方对此予以否认。因患方未举证证实该主张，应承担举证不能的不利后果，本院对患方该主张不予采纳。患方据此主张医方伪造病历资料应推定医方存在过错缺乏事实依据，本院不予支持。
3、关于头孢哌酮钠他唑巴坦钠用药的问题，患方上诉称医方使用的头孢哌酮钠他唑巴坦钠药物存在导致凝血障碍、肝功能异常、肾功能异常、心律失常、消化道出血等严重不良反应，在患方术后已经出现凝血功能障碍的情况下，医方使用该药物加重了患者出血，导致患者出现不可逆的损害后果。根据《长期医嘱单》，医方于11月25日10:47至29日15:19期间对患者使用的是头孢哌酮钠舒巴坦钠而非头孢哌酮钠他唑巴坦钠。国家食品药品监督管理总局《药品不良反应信息通报（第21期）》称警惕注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠、清开灵注射剂的严重不良反应，指出了临床应用头孢哌酮钠舒巴坦钠不合理用药现象及其不良反应临床表现，同时给出了头孢哌酮钠舒巴坦钠的用药建议。该通报同时指出：“被通报了不良反应的药品并不表明是不合格的药品，也不应与“毒药”、“假药”、“劣药”、“不能使用”相提并论。《药品不良反应信息通报》的内容属告知性质，旨在提醒药品生产企业、经营企业、医疗机构及广大公众注意药品存在的安全性隐患，尽量避免严重药品不良反应的重复发生”。可见根据《通报》，临床上头孢哌酮钠舒巴坦钠并非不能使用，而是要以正确的方式使用。
根据《手术知情同意书》，患者术后可能会出现心功能不全，
心力衰竭 严重者均会引起脑、心、肺、肾、肝等重要器
官的损害以及可能出现肾功能不全，甚至肾功能衰竭的并发症。根据《病程记录》，在医方对患者使用该药物之前，患者已经出现了DIC，考虑失血过多引起，医方即予以对症治疗。故医方虽然在术后为患者使用了头孢哌酮钠舒巴坦钠，但患者术后出现凝血障碍、肾功能不全等。不良后果本身即为手术并发症，即手术本身会导致患者出现上述损害。患者是成年男性，无过敏史，入院后无饮酒史，医方使用微泵静注的方式注射。患者使用该药物后没有出现《通报》中提及的典型不良反应，比如过敏性休克、过敏样反应、高热、寒战、双硫仑样反应、呼吸系统损害以及皮肤及其附件损害。本案既无充分证据证实医方采用了不适当、不合理的方式使用头孢哌酮钠舒巴坦钠，也没有充分证据证实该药物导致或加重了患者术后凝血障碍或肾功能不全的症状。鉴定意见也指出，出血为体外循环常见的并发症。患者术前心功能不全、手术与体外循环时间较长均对凝血机制有较大影响，术后发生室颤后的心肺复苏、循环衰竭均导致出血加重。故患方主张医方对患者使用头孢哌酮钠舒巴坦钠加重患者术后凝血机制障碍缺乏充分依据，本院不予采纳。
法院审理认为：医疗损害责任的认定，涉及对临床医疗行为的评价，此属于案件审理中涉及查明事实的专门性问题，有必要由医疗损害鉴定机构就医疗机构及其医务人员的诊疗活动有无违反卫生管理法律、法规、规章、诊疗规范及医疗常规等出具专业判断意见。人民法院审理医疗损害责任纠纷案件固然不应“以鉴代审”，但涉及临床医学的专门性问题时，医疗损害鉴定意见当然属于重要的参考依据。除非当事人能够举证证明鉴定意见存在《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条第一款规定的情形，否则不应准许重新鉴定。一审依据《中华人民共和国民事诉讼法》第七十六条的规定，经双方协商一致委托A司法鉴定所进行医疗损害鉴定，鉴定程序合法，鉴定意见分析有据，足以采纳。如前所述，患方二审中申请重新鉴定，但审查其理据均不符合前引司法解释的规定，本院不予准许。
患者既选择手术治疗，自应承受手术风险。患者自身病情较重，所承受的手术风险高，技术要求复杂，难度大。术后患者预后不好，最终不治。此不良后果，非现时的医疗技术水平所能防范，也缺乏充分证据证实是由医方过错所致。依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十七条的规定：“医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”结合鉴定意见、病历资料及本案现有证据，本院认为患者术后不良预后是其病情转归所致，本案缺乏充分证据证实医方的诊疗行为存在过错，不应当承担医疗损害责任。
综上，二审法院判决：驳回上诉维持原判。
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