年
09月21日
当风湿性心脏病、类风关遇见肺癌怎么办？
多学科协作成功进行肺微创手术
病情介绍金华的蒋某，今年已经68岁了，约4个月前因为关节痛到医院住院，被确诊为“类风湿性关节炎”，同时检查胸部CT时发现右肺上叶有一结节，近3厘米大小，考虑肺癌可能性大。一家人一下子就矇了！本来以为就是普能关节炎，吃点药就好了，原来是类风湿性关节炎，而且还查出了肺部结节。后来蒋某又转到医院再次住院治疗，但类风湿性关节炎的症状总是没有明显改善，因为关节疼痛明显，肺部病灶进一步检查治疗的事也就耽搁了下来。时间一晃到了7月底，家属经过多方打听，医院的风湿免疫科主任王文琴主任医师技术精湛，对待病人态度也非常好，许多风湿疾病的病人都在她那里看好或得到很好的控制。便在家人的陪同医院风湿科住院治疗。经过详细的病史询问及仔细检查，针对蒋某的病情予以有个体的治疗用药，类风湿性关节炎的症状得到了明显的改善。肺部的结节也在胸外科医生会诊后做了肺穿刺活检，确诊为“浸润性腺癌”，需要手术治疗。以下为其胸部CT检查情况：
但蒋某一来关节疼痛的症状折磨了她好久，那时刚刚好一点，二来，肺癌手术听说要开胸，风险也很大，又充满了犹豫。时间一拖又到了9月中旬。因为类风湿性关节炎病情得到了控制，平时可以参加日常生活及劳作，在家人的一再劝说下，医院处理肺癌的问题了。经过多方打听，医院胸外科副主任、主任医师叶建明肺微创技术水平很好，阅医院同事的一致公认，金华晚报也多次对其进行胸外科手术方面的报道，还数次做客＜金华电台私家车栏目＞对广大市民普及肺结节及胸外科疾病方面的知识，金华许多肺结节患者都在他那里进行了手术，都非常成功，态度也好。遂由王文琴主任医师引见找到了叶建明主任医师。
入院后情况叶建明主任医师热情接待了她，并详细查阅其既往治疗用药情况。积极完成相关术前检查及准备。并请风湿免疫科主任王文琴主任医师协助围手术的类风湿性关节炎方面的治疗。但术前检查发现患者肺功能指标不是很理想，单从指标上看，术后可能会出现呼吸功能不全的危险。遂再详细询问蒋某平时活动耐力情况，得知其在关节痛好转后，可以下地劳动，平时走路也没有气闭症状，再抽了血气分析化验结果也是正常的。所以手术组经过讨论认为蒋某肺功能预计能够耐受肺叶切除，但最好能在微创下切除以减小对肺功能的影响。以下为其术前肺功能情况：
术前检查还发现她合并存在风湿性心脏病，二尖瓣狭窄，瓣口面积不到1.5平方厘米（正常为4-6平方厘米），心脏也偏大，尤其左心房增大明显。以下为其术前心脏彩超情况：
手术组讨论认为其虽然合并存在风湿性心脏病，但心功能良好（活动耐力好，无下肢浮肿、腹水、能平卧），不过年近70岁，还有类风湿性关节炎，目前心脏功能虽然尚好，但能否耐受胸部大手术也还是存在未知数。所以术前又请心内科余晤俏主任帮忙会诊指导围手术的心脏方面用药及治疗，评估手术风险。余主任在晚上10点左右忙完介入手术后还不辞辛劳来会诊处理蒋某事宜。好在评估手术风险中度，所以还是应该可以手术。以下为心内科会诊意见：
还有一个问题是，患者因类风湿性关节炎长期服用肾上腺皮质激素类药，会导致骨质疏松及血管脆性增加，本身年纪大，肺血管也比较脆，再加上激素的影响，术中损伤血管出血的机会更大。而且术前血常规检查也提示存在贫血，血色素仅8.6克/dl。术中最好不能有明显出血，术后还需要适当输血支持。所以手术组决定，采用三孔法胸腔镜下微创手术的方案，以使操作更方便、若有出血也易于处理，尽是缩短手术时间。
手术开始前又出状况蒋某进手术室后，麻醉科丁洁羽予以完成动脉穿刺后，因心电监护示有房性早搏，考虑到心内科也特别嘱咐需注意血钾情况，故抽了个血化验，结果血钾不到3.0mmol/L，遂请麻醉科方韬主任及叶志坚主任医师讨论，最后决定一边用钾镁泵补充血钾及镁，一边实施麻醉及手术，术中监测血钾及严密监测心率、血压等生命体征变化。
手术情况手术于.9.21下午约2点钟开始，由叶建明主任医师主刀，老搭档谭海栋副主任医师为一助，实习医生田梦为二助，麻醉由叶志坚主任医师及丁洁羽师施行。手术室黄娇娇及杨小燕帮忙。切皮、进胸、置入切口保护套、进镜、解剖、分离、切割闭合器离断组织（血管及支气管、发育不全的肺裂），各项操作有条不紊的进行着，虽然蒋某肿大淋巴结众多，血管脆性高，肿瘤也较大，但因为有术前多学科的联合讨论会诊及准备，手术组凭借熟练精湛的手术技艺，还是不到1小时就在全胸腔镜下切下了右肺上叶，标本请家属过目后送病理检查。之后再花费了约半小时完成纵隔淋巴结的清扫，手术在下午3点半左右顺利结束。所有参与的医务人员都松了一口气，手术非常顺利！以下为取出的标本所见：
术后恢复今天（.9.22）是术后第一天，早上7点15分，叶建明主任医师来到病房，首先来查看记挂了一晚上的蒋某，发现她精神状态不错，早上也吃了早饭，坐在床上休息，血压、皮氧正常，自觉也无显著胸闷气闭，胸管引流出淡血性液只有毫升左右，一切顺利！
我们的情况介绍：
医院胸外科“叶建明手术组”目前由叶建明主任医师及谭海栋副主任医师2人固定搭配，并由不确定的轮转或实习医生1名组成。医院第一例全胸腔镜下的肺叶切除手术于年由谭海栋副主任医师主刀完成。目前常规开展胸腔镜下各肺叶切除、联合肺叶切除、全肺切除及肺段切除等。为20年的老搭档，配合默契、解剖关系娴熟、操作技术精湛，一般肺叶切除在30-60分钟左右完成，加淋巴结清扫的肺癌根治手术多数在1-1.5小时左右。统计年7-12月份组内所有肺结节手术的恶性比例约87%，今年1-6月份约为94%，即：手术组认为是需要手术的肺结节，判断准确率在87-94%（医院质控要求是90%）。开该开的手术一直是我们一贯坚持的原则。
