国家卫生计生委能力建设和继续教育中心主办的"心房颤动综合管理专项能力培训项目-中国房颤周"活动正在全国6家大型知名心血管医学中心如火如荼的展开。年1月22日，医院的张建强主任进行了两例阵发性房颤导管消融的手术演示。中医院丁立刚教授、医院李鼎教授、浙江大学医院盛夏教授、医院周菁教授、医院王海雄教授、医院卢凤民教授、医院苗成龙教授与术者通过网络实时互动，对病例进行了互动点评。
演示病例1：阵发性房颤消融术后房扑的消融策略1.病例介绍患者女性，54岁，此次因"反复心悸5年，再发1周"入院。患者5年前出现心悸，医院就诊，心电图检查提示房颤、房扑，于年12医院行房颤射频消融术，术后患者一直无心悸症状，直至年3月患者再发心悸，当时查心电图为心房扑动3:1-4:1下传，给予电复律一次，术后恢复窦性心律。此次入院前1周患者再次感到心悸，心电图提示房扑，入院后完善检查，排除手术禁忌证，诊断：心律失常房颤射频消融术后再发房扑。
图1术前心电图为房扑
2.手术情况冠状窦电极显示为房扑周长为ms，近端激动略早于远端，考虑患者曾行房颤消融，遂进行房间隔穿刺，先到左心房标测。重建左房三维立体结构，同时行左房激动标测显示右肺静脉前下缘局部电位较为碎裂，局部呈隐匿性拖带，三尖瓣拖带不理想，考虑为局部折返，消融放电无效。重建右心房，激动标测显示右心房周长为ms，考虑为右心房大折返，折返环路围绕下腔静脉，既往曾行三尖瓣峡部消融，下腔静脉周围局部传导缓慢，建壳时在右房后壁导管轻压局部即可出现周长突然延长至ms情况，局部拖带呈隐匿性。局部消融房扑终止，消融线延长至下腔静脉。验证三尖瓣峡部未完全阻滞，近心室侧消融，峡部完全阻断，SA间期延长至ms，顺序正确。重回左心房，补点隔离肺静脉，反复诱发，未出现心动过速，终止手术。
图2消融靶点位于右房后壁靠近界嵴（如箭头所指）
3.丁立刚教授点评：房扑、房颤临床上较为常见，往往同时存在，消融术后发生房扑较为常见，本例患者术前心电图提示为房扑，但不是典型部位，术者手术前要充分考虑其复杂性，可能为瘢痕折返或肺静脉GAP折返，也可能为局部微折返，三维标测系统可以较为清晰地显示其折返机制，结合拖带及基质标测，成功率可能会较高。
本例房扑机制较为复杂，与第一次消融有关。三尖瓣峡部未完全阻断，局部传导延缓，界嵴本身存在纵行与横向传导差异性较大等电生理特点，消融成功的靶点正好位于界嵴附近，证实了我们的推断。需要注意的是，此处紧靠膈神经，消融前需要局部起搏，排除膈神经。消融策略非常清晰，即充分阻断三尖瓣峡部，同时将消融线从靶点延伸至下腔静脉，这样房扑就不会复发；充分隔离肺静脉，预防房颤发作。非常精彩的病例，我们的收获也非常大。
演示病例2：风心病房颤患者的微创射频消融术1.病例介绍患者女性，59岁，此次因"风湿性心脏病30余年，心悸3小时"入院。患者30余年前外院诊断为风湿性心脏病，20余年前在外院行二尖瓣球囊扩张术。入院前3小时患者心悸再发，心电图提示房颤快室率，予可达龙转复窦律。入院后心超提示风湿性心脏病二尖瓣狭窄伴轻度关闭不全（二尖瓣瓣口面积1.8cm2），左房48mm，EF60%，血沉、抗O、CRP正常。诊断为：风湿性心脏病二尖瓣轻度狭窄伴关闭不全二尖瓣球囊扩张术后心律失常阵发性心房颤动心功能I级（NYHA）。考虑患者尽管有风心病病史，但是近30年没有风湿活动，也没有心衰等表现，心律为阵发性房颤，故考虑可以行微创射频消融手术。
图3二维超声测量二尖瓣瓣口面积为2.1cm2
图4房颤消融三维图
2.苗成龙教授点评医院张建强教授的这个病例较为特殊，为风心病合并房颤。风心病患者通常是射频消融手术的禁忌，但本例患者近30年没有风湿活动，瓣口面积为2.1cm2，可以行射频消融。本例患者肺静脉隔离术后进行左房基质标测显示，左房没有明显的低电压区、瘢痕等情况，提示患者左房心肌较为健康。当然，此类患者可能存在左房增大，心肌肥厚等情况，肺静脉消融较为困难、成功率相对低等情况。
从技术层面上看，房间隔穿刺、左房三维重建、肺静脉前庭消融等操作非常娴熟、流畅，房间隔穿刺完成后包括左房重建、肺静脉前庭消融、肺静脉隔离验证等操作完全零射线操作，肺静脉较快地实现了双向隔离，显示出术者对于左房立体结构的深刻理解和导管操作的自信，单导管操作证实是安全、高效的，非常精彩的病例！
另外，临床上风心病患者并不少见，如果风湿活动停止或已经进行了二尖瓣、主动脉瓣的置换，对于伴发的房颤、房扑等心律失常可以建议射频消融，可以改善患者的临床症状及预后。
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